O que considerar antes de escolher seu plano de saúde?

Saiba escolher seu plano de saúde!

Antes de escolher o seu plano de saúde, é muito importante que você pense sobre tudo que essa escolha envolve. Nesse sentido, você precisa antes de qualquer coisa conhecer como os planos de saúde funcionam para ter mais autonomia na hora de decidir qual o melhor para você.

É claro que é muito bom contar com uma corretora de confiança (esse é nosso trabalho), mas saber algumas coisas sobre os planos de saúde antes de entrar em contato com uma empresa pode facilitar e muito a sua vida, além de te trazer mais segurança de que você está fazendo a escolha certa.

Em resumo, você vai precisar saber sobre isso, antes de escolher o seu plano de saúde:

• Quais são suas necessidades específicas em saúde?
• Do que você precisa dos planos de saúde?
• O que um plano de saúde cobre?
• Quais são as segmentações assistenciais?
• Quais são as formas de acomodação ou internação?
• Como funciona a rede de atendimento?
• Como funcionam os reajustes?
• Carência – quanto tempo esperar pra usar seu plano
• Como cancelar um plano de saúde?

Do que você precisa com o seu plano de saúde?

Os planos de saúde têm várias características que fazem com que eles sejam adaptáveis ao que você precisa em relação ao seu estado de saúde. Sendo assim, é muito importante que você tenha bem claro quais são todas as suas necessidades com despesas médicas no dia a dia antes de escolher seu plano de saúde.

Assim, se você escolhe um plano de saúde de acordo com o que você precisa, você consegue evitar coberturas, e consequentemente, gastos desnecessários. E, dessa forma, você tem um plano de saúde bem personalizado para você.

O que um plano de saúde cobre?

Todos os planos de saúde em uma mesma categoria têm a mesma cobertura. Isso quer dizer que existem algumas categorias de planos de saúde – “alguns tipos de cobertura dos planos de saúde”.

Nesse sentido, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define uma lista de procedimentos que todos os planos da mesma classificação devem cobrir. Assim, é o que conhecemos como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

A lista de coberturas dos planos de saúde pode ser resumida pela seguinte lista:

• Consultas com médicos generalistas como Clínico Geral, Pediatra ou Geriatra ou especialistas, Endocrinologistas, Gastroenterologista, Psiquiatras, agendadas em consultórios ou clínicas.
• Exames de diagnóstico e acompanhamento preventivo
• Terapias psicológicas, psicomotoras, nutricionais
• Fisioterapias 
• Tratamentos Psiquiátricos, de Tabagismo, Controle do Peso Adulto e Infantil entre outras com equipe multidisciplinar
• Tratamento e controle de doenças como Diabetes, Hipertensão, Hipotireoidismo entre outras  
• Pronto Socorro com atendimento de acidente pessoal e de urgência e emergência.
• Internações cirúrgicas ou para controle de sintomas.

E quais são as segmentações assistenciais – os “tipos de planos de cobertura”?

Aqui, entenda a segmentação assistencial do seu plano de saúde como “tipo de cobertura”. Em outras palavras, em qual grupo de coberturas o seu plano de saúde se encaixa, e consequentemente, o que ele cobre.

Em resumo, a ANS define as seguintes segmentações assistenciais:

• Ambulatorial – exames e consultas
• Hospitalar sem obstetrícia –  procedimentos hospitalares sem parto
• Hospitalar com obstetrícia – procedimentos hospitalares com parto
• Exclusivamente Odontológico – procedimentos odontológicos
• Referência – exames e consultas + procedimentos hospitalares com parto + procedimentos odontológicos.

Mas você ainda pode ter conjuntos de segmentações assistenciais, como por exemplo:

• Ambulatorial + Odontológico
• Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia
• Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia
• Hospitalar com obstetrícia + Odontológico
• Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico
• Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico
• Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia + Odontológico

Quais são as formas de acomodação ou internação dos planos de saúde?

O padrão de acomodação dos planos de saúde vai definir como vai ser seu atendimento hospitalar no caso de uma internação.

Dessa forma, planos contratados a partir de janeiro de 1999 pela Lei nº 9.656/98, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) – órgão que regula o funcionamento dos planos de saúde – define duas formas de leito: acomodação coletiva (enfermaria), que é em CTI/UTI, ou individual (apartamento).

Como funciona a acomodação por enfermaria?

No caso de acomodação por enfermaria, você tem direito a um quarto coletivo, sendo acompanhado de um ou dois pacientes. Assim, você divide um banheiro com os demais pacientes.

Além disso, nesse caso, há regras mais rígidas para acompanhantes: só serão permitidos para pessoas com menos 18 anos, ou com mais de 60. Você recebe apenas uma visita por vez, com os horários regulamentados para cada hospital.

E no caso de acomodação por apartamento?

Nesse caso, você tem direito a um quarto individual e privativo para seu uso, juntamente com um banheiro. Por se tratar de um quarto não compartilhado, há um direito mais extenso a acompanhantes e horários de visitação menos restritos.

Qual tipo de acomodação devo escolher?

O valor da mensalidade dos planos de saúde com acomodação coletiva (enfermaria) é mais caro, mas a diferença costuma ser muito pequena. Por esse motivo, em alguns casos, vale a pena escolher por uma acomodação com mais privacidade.

Como funciona a rede de atendimento?

A rede de atendimento pode ser própria, credenciada ou mista. Então, você tem acesso a clínicas, consultórios, laboratórios e hospitais. A cobertura funciona de acordo com o tipo de plano de saúde escolhido. 

Mas qual escolher: rede própria, credenciada ou mista? Você vai entender aqui, então, como funciona cada tipo de rede, e saberá qual escolher a depender do seu caso.

Rede própria

Nesse caso, a rede que faz parte dos planos de saúde é gerenciada pela própria operadora. Dessa forma, o próprio plano de saúde tem hospitais, clínicas e laboratórios.

Assim, quais são as vantagens em ter um plano com rede própria? A grande vantagem está na mensalidade, que é ser menor. Isso porque os procedimentos são feitos dentro de lugares que pertencem à própria operadora, tendo maior supervisão e otimização de tempo entre os processos.

Rede credenciada

Também conhecemos essa rede como referenciada.. Nesse sentido, é um conjunto de prestadores de serviços médicos, laboratórios, hospitais e clínicas que podem atender no plano de saúde. Dessa forma, a rede referenciada varia de acordo com a categoria do plano de saúde. Além disso, a operadora e a instituição médica fecharam contrato.

Assim também funcionam os seguros saúde, com redes referenciadas.

No caso dos planos de saúde empresariais, existem diferenças de credenciamento para cada caso. Assim, existem siglas para cada caso: ADS, PME, e EMP. Cada uma delas tem uma rede de atendimento.

E como eu sei qual é a rede de atendimento do plano?

Todas as operadoras disponibilizam para seus clientes aplicativos com acesso à rede própria e credenciada do plano de saúde. Além disso, agendamento de consultas e telemedicina. Assim, isso costuma facilitar muito a vida do cliente.

Mas e se meu médico não atender nenhum plano de saúde ou convênio médico?

Se você tiver um médico ou estabelecimento de confiança, você pode buscar o nome do catálogo da rede credenciada. Caso não atenda nenhum convênio médico, você pode contratar o reembolso, para poder ser atendido fora da rede. Assim, depois do atendimento, você recebe uma porcentagem do valor de volta.

O reembolso é quando o plano de saúde devolve uma parte do valor de exames, terapias, procedimentos cirúrgicos.

Como funcionam os reajustes?

Primeiramente, o que são reajustes dos planos de saúde? Os reajustes são correções que a ANS faz todos os anos. E por que? Isso é feito por conta da inflação dos procedimentos médicos no setor de saúde. Assim, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é o órgão que regula as regras e funcionamento dos planos de saúde. Além disso, os índices máximos de reajuste para cada caso.

É importante ressaltar que os reajustes dos planos de saúde funcionam como um estabilizador financeiro para que as contas fechem e os clientes tenham sempre a garantia do serviço.

Nesse sentido, as formas de contratação dos planos de saúde são individuais e familiares, além dos coletivos por adesão por adesão e empresariais. Assim, quando se trata de planos de saúde pessoa física o índice é fixo. Já no caso dos planos de saúde coletivos por adesão e empresariais o índice varia de acordo com a sinistralidade (utilização do grupo dentro do período de um ano).

Além disso, existem também os reajustes calculados de acordo com a faixa etária do cliente.

Aqui você vai entender, então, como funcionam os reajustes dos planos de saúde.

Reajustes de planos pessoa física

 Por mudança de faixa etária

 Por aniversário de contrato 

No plano de saúde pessoal, a ANS define os reajustes (Agência Nacional de Saúde). Assim, os reajustes acontecem por mudança de faixa etária, e no mês de aniversário do contrato.

Algumas operadoras de planos de saúde para a terceira idade não aplicam reajuste por mudança de faixa etária, consulte com nossos especialistas.

Reajustes de planos coletivos por adesão

 Por mudança de faixa etária

 Por sinistralidade (utilização do grupo) que acontece no mês de aniversário da criação da apólice, independente do mês que o cliente contratar

Exemplo: Se o mês de aniversário for dezembro e você contratou o plano em novembro, vai pagar o valor com o reajuste já no mês seguinte ao da contratação.

Reajustes de planos empresariais

 Por mudança de faixa etária

 Por aniversário de contrato pela inflação médica do período e/ou por sinistralidade (utilização do grupo) 

Exemplo: Uma empresa aderiu ao plano de assistência médica e no mês de aniversário do contrato o índice de utilização foi inferior à 70% do que foi arrecado durante os 12 meses. Neste caso, só entra o reajuste a da inflação médica. Porém, caso a sinistralidade seja superior aos 70%, a ANS faz um cálculo (existe uma fórmula padrão) em que esse custo é diluído em todos os contratos que aniversariam neste período.

Você pode ver mais sobre essa regra dos convênios médicos na resolução normativa (RN 305).

Por tipo de contrato

 Pessoa física (planos individuais e familiares)

 Por adesão (planos por sindicatos e associações)

 Pessoa jurídica, empresas que podem ser (Mei, Me, Eirelli, Ltda e S/A)

Reajustes por faixa etária

Como você viu aqui, os planos de saúde têm reajustes anualmente. Mas, além disso, tem também reajustes de acordo com a faixa etária.

As operadoras devem, portanto, dispor em cada contrato o percentual dos reajustes para cada faixa etária. Dessa forma, as regras para esse tipo de correção independem da forma de contratação dos planos de saúde são as mesmas para todos os contratos.

Reajuste por faixa etária – ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Carência – quanto tempo esperar para poder usar seu plano de saúde?

Primeiramente, o que são carências dos planos de saúde? Bom, carências são prazos que você tem que esperar para poder usar seu plano.

E por que? Porque os planos de saúde fazem parte de um serviço de assistência à saúde. Isso quer dizer, então, que os serviços são mantidos pela contribuição dos clientes, mensalmente. Assim, as carências são uma garantia de que ninguém irá contratar um plano de saúde para uma necessidade específica, e depois cancelar.

Dessa forma, quem cuida do setor dos planos de saúde é uma instituição que se chama Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Assim, é ela quem cria as regras dos planos de saúde que as operadoras devem seguir, além de fiscalizar o cumprimento.

Então quais são os prazos de carência?

Para o que conhecemos como planos novos, a lei nº 9656/98 determinou os seguintes prazos:

  24 horas – Acidente pessoal                                    

  24 horas – Nos casos de urgência e emergência, a cobertura será apenas para as primeiras 12 (doze) horas em regime de ambulatório;

  30 dias – Cobertura de consultas, exames básicos de apoio diagnóstico e procedimentos terapêuticos ambulatoriais básicos;

  180 dias – Procedimentos de alta complexidade, terapêuticos, exames especiais e procedimentos de alta complexidade, internações e cirurgias

  180 dias – Internação hospitalar para tratamento de transtornos psiquiátricos

  300 dias – Cobertura de parto a termo.

  720 dias – Cirurgias e exames de alta complexidade relacionados à doenças e lesões preexistentes.

E no caso dos planos empresariais?

O período de carência é menor no caso dos planos empresariais. Assim, funcionam de acordo com o número de vidas. Assim, no caso dos planos com 2 a 29 vidas, os prazos são reduzidos pela maior parte das operadoras! Já para os planos acima de 30 vidas, não há carências para nenhum procedimento. No entanto, todos os colaboradores da empresa passam por uma pré análise médica.

Nesse sentido, no caso dos planos de saúde individuais ou coletivos por adesão, cada operadora decide como funciona a redução de carências!

Doenças ou lesões preexistentes

Nesse caso em específico, as carências funcionam diferente. Dessa forma, o período de carências para procedimentos de alta complexidade, relacionados à doença, é de 24 meses. Assim, são procedimentos como cirurgias, internações em leitos de alta tecnologia (UTI/CTI), e outros. Nesse sentido, esse prazo de carências é aplicado quando o cliente já sabia ter a doença no momento da contratação.

Assim, o plano de saúde irá oferecer nesse período a cobertura parcial temporária. Mas se o cliente quiser pagar um agravo para ter acesso à cobertura completa, é possível!

Após esses 24 meses, a operadora deve cobrir todos os procedimentos, mesmo os relacionados à doença.

Para quem possui plano de saúde e quer mudar de operadora, existem opções de redução e até isenção de carências de acordo com:

 O tempo de plano

 Tipo de contrato

 Redução de carência disponibilizado pela operadora de destino

 Portabilidade

Como cancelar um plano de saúde?

E, afinal, como cancelar meu plano de saúde?

No caso dos planos individuais ou familiares, o cancelamento pode ser feito, de acordo com a ANS, das seguintes formas:

• De forma presencial, na sede das operadoras, em seus escritórios regionais ou locais por elas indicados;
• Atendimento telefônico disponibilizado pela operadora ou por meio da página website da operadora;

Assim que o cancelamento for feito, a operadora deve fornecer o comprovante do pedido ao cliente.

Já no caso dos planos coletivos, as regras variam de acordo com cada tipo de contratação, se é empresarial ou coletivo por adesão.

Sendo assim, no caso dos planos coletivos empresariais, o cliente deve solicitar o cancelamento ou sua exclusão do plano à empresa em que trabalha. Em seguida, a empresa deve informar à operadora em até 30 dias. No entanto, se a empresa não cumprir esse prazo, o beneficiário pode solicitar o cancelamento diretamente da operadora, que terá a responsabilidade de fornecer o comprovante.

Por outro lado, no caso dos planos coletivos por adesão, o beneficiário deve solicitar o cancelamento à pessoa jurídica (aquela que contrata plano de saúde). Sendo assim, a seguir, a pessoa jurídica deve enviar a solicitação à operadora, pela qual será feita o cancelamento.

De outra forma, o titular do plano poderá também solicitar o cancelamento diretamente pela operadora de benefícios. De qualquer forma, em ambos os casos, o cancelamento será seguido pela emissão do comprovante.

Regras de cancelamento dos planos de saúde – ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Quais as obrigações da operadora?

Assim que o cancelamento do plano de saúde ocorrer, a operadora deve esclarecer as seguintes informações à pessoa que solicitou o processo:

1. Caso a pessoa queira contratar um novo plano de saúde, ocorrerá as seguintes situações:

• Cumprir novos prazos de carência;
• Perderá o direito à portabilidade de carências;
• Preenchimento de nova declaração de saúde, em caso de doença ou lesão preexistente (DLP);
• Perde de direito à remissão.

2. O cancelamento não pode ser desfeito a partir do momento que foi realizado pela operadora ou administradora de benefícios;

3. Caso a pessoa utilize serviços de saúde após o cancelamento de seu plano, as despesas deverão ficar por sua própria conta, independentemente se forem casos de urgência e emergência ou não;

4. O cancelamento do plano de saúde pelo titular não exclui automaticamente os seus dependentes;

5. No caso dos planos coletivos, a exclusão dos demais beneficiários por conta da solicitação do cancelamento de um dos beneficiários dependerá do que está de acordo com inciso II do parágrafo único do artigo 18, da RN nº 195.

Por Unilife Benefícios Corretora

Redatora: Fernanda Cristina Celestino, estudante de psicologia

O que são Doenças e Lesões preexistentes?